医療 社会福祉 経済

医療や介護、年金などの社会福祉政策と経済との関係は、国家の根本にかかわる大きな問題です。また、高齢化と経済成長の鈍化が見られる先進国に共通の難題でもあります。制度をどのように改革すべきか考えましょう。

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救急医療の公共性

 医療公共財ではなく価値財とされていますが、救急医療にはやや異なる面があります。(以前のページ参照)

 現在の日本では、交通事故で動けなくなっても、誰かが119番に電話をすれば、速やかに救急車がやってきて病院へ収容されます。このようなシステムは、自然にできたものではなく、18世紀末にフランスの軍医ラーレーによって考え出されたものです。

 もともと怪我や急病への対応は当事者の責任であり、家族帰属集団内の相互扶助によってある程度支えられていました。また動けない戦傷者の多くは戦場に放置されて死亡するのが普通でした。これに対して、ラーレーは戦傷者を救出して治療を行う軍事システムを考え出し、ナポレオンが部隊として組織化したのです。

 馬に乗った軍医と衛生兵、そして救急車(馬1頭が引く軽量の2輪馬車)からなる機動性の高いチームを多数編成し、このチームが戦場を駆け回って戦傷者を1箇所に集めます(迅速な搬出)。そして、医療用資器材や軍医などをここに集中します(医療資源の集中)。さらに、集積した傷病者を選別して治療優先度の高いものから治療を行っていきます(トリアージ)。

 このシステムが効率よく機能したため、ラーレーの部隊はワーテルローでナポレオンが破れるまで、全ての会戦に参加しています。

 世界各国の軍隊は次第に類似の部隊を編成し、また現在までに装備は大幅に近代化されてきましたが、救急医療システムのコンセプトはラーレーの時代と全く同じです。

 第二次世界大戦終了後に、先進諸国では自動車が爆発的に増加し(モータリゼーション)、同時に交通事故急増しました。、これに対して、ラーレーのシステムが平時社会システムとして導入され、その後、急病に対しても対応すべく拡大されて現在に至っています。

 救急医療システムに一部公共財としての性質があるのは、非排除性を伴うためです。

 戦傷者はもちろん、交通事故による重症外傷や道端で倒れた急病人を対象にする場合、任意の傷病者をシステムから排除するのは困難です。このため、救急医療システムの多くは公共セクターが担当し、税金などでまかなわれています。

 ただし、平時における救急医療システムの限界費用はゼロではありません。

 一旦公共の救急医療システムができると、モラルハザードや”ただ乗り"による過剰供給がおこり、コストが膨れ上がる、という問題があります。
 
 ラーレーの考案したシステムは、医療資源の効率利用の原則を示しています。中でも選別(トリアージ)は、非効率性の解消に対して有効な手段ですが、我が国では主に政治的な理由で行われてきませんでした。

 つづく
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  1. 2007/12/02(日) 01:31:58|
  2. 救急医療制度
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救急医療と安全保障

 国の安全保障とかかわりがある点も、救急医療システム特徴の一つです。

 テロ軍事攻撃だけでなく、地震などの自然災害大規模事故の事故、新型インフルエンザのような強力な伝染病への対応など、様々な状況で救急医療システムが必要になります。

 これらは、滅多に起きないことに対応するものであり、普段はあまり実務を行っていません。従って、非排除性に加えて、カバーする人口が多少増えても費用はほとんど増えない限界費用が低い)という、公共財の性質を持っています。このため、市場にまかせると過少供給になります。

 2005年に米国南部沿岸を襲ったハリケーンのカトリーナに対して、充分な初期対応行われなかったことはよく知られていますが、ブッシュ政権が、連邦危機管理庁FEMA)の権限を縮小したのが原因の一つといわれています。

 もちろん公共的救急医療システムへの依存は最小限にとどめ、安全保障には関係がなく、また非排除性に乏しいもの(軽症や慢性の病気で通院中など)は、通常の医療と同じ基盤で扱うのが適当です。

 しかしながら、この境界曖昧であり、また誰の責任選別を行うかを決めまければなりません。

 つづく

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  1. 2007/12/02(日) 14:22:49|
  2. 救急医療制度
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日本型社会福祉国家レジームの特徴と課題

 日本福祉国家レジームの特徴を整理して問題点を考えましょう。

 1.基本的には保守主義型レジームであり、福祉家族職域集団内の相互扶助に依存している度合いが高い。特に、儒教の影響のため家族への依存が大きい。

 2.高齢化によって、家庭における女性への負荷過大となりやすく、これが女性の社会進出阻害する。このため、少子化に拍車がかかるとともに、労働力不足する。また、家族による扶助は、早晩限界を超えて破綻する。(ここまでは以前のページ参照)

 3.移民は、既存の職域集団に属さず、血縁に乏しいため受け入れられにくい。また、二重構造を形成してしまう。

 4.グローバリゼーションの影響により、零細企業や単純労働の賃金低下が顕著となる。貧困層が形成され、また低賃金労働が海外へ移転して国内の失業が増える。

 5.状況が進行すると、老後への不安によって、消費が減り貯蓄投資が増える。需要不足により経済停滞する。

 6.需要の不足を公共事業で補うと、政府の財政赤字が拡大する。

 現在のところ、対中貿易などによって何とか状況が維持されていますが、順調な経済成長が続く韓国中国でも類似の構造下で少子高齢化が進行しているため、10年ほどすれば、同じ状況に至る可能性が高いと思われます。

 また、環境汚染地球温暖化の状況から考えて、中国経済成長には限界があります。

 米国では、再び貿易赤字財政赤字が増加しており、厳しい状況となっています。

 それでは、日本にはどのような方策がありうるのかを、次に検討しましょう。

 つづく

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  1. 2007/12/05(水) 01:13:51|
  2. 社会保障制度
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社会福祉は経済成長を阻害する?

 社会福祉は単なる社会コストであり、少ないほどよいとか、福祉の高負担国際競争力阻害する、という論調をよく耳にしますが、必ずしもそのようなことはありません

 公的年金失業保険生活保護などは、受給者に現金が給付されるので、直接にその人の所得となります。これによって退職者失業者への所得移転がおこり、低所得者の生活を安定させるとともに、消費を増やします。

 公的医療保険介護保険では現物が給付されます。医療には高度な診断・治療機器薬剤建物情報システムなどが必要ですので、これらの関連産業にお金が回り、経済を拡大します。また、医療介護では、膨大な雇用が創出されます。特に高齢化の進んでいる地方雇用確保に大きく貢献します。

 社会福祉には、このように経済拡大活性化する効果があるため、これが増大したからといって、単純に経済成長が妨げられるわけではありません。

 また、社会福祉拡充は、社会保険料雇用者負担分の増加などによって人件費が上がる要因となるので、労働コスト増加によって国際競争力阻害される、というのも必ずしも正しくありません

 労働コストが高いと、低賃金に依存するような生産性の低い企業淘汰されてしまうため、むしろ生産性の高い企業が残って国際競争力は高くなる場合があります。

 北欧社会民主主義的レジームの国は、高い国民負担率にもかかわらず、国際競争力の高い企業を持って輸出を行っています。特にスウェーデン2006年度GDP成長率4.4%で、日本よりはるかに高いのです。

 少なくとも、単純に社会福祉経済成長を阻害する、と考えるのは、間違いです。 

 現実は、それほど単純ではありません。

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  1. 2007/12/07(金) 00:14:47|
  2. 社会福祉と経済成長
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公的年金保険のややこしいところ(1)-賦課方式

公的年金保険の中で最大のものが、老齢年金退職年金)です。老齢年金は、定年退職後に“長生きするリスク”に備えるもので、生命保険とは正反対のリスクをヘッジするためのものです。

 民間保険会社が扱う退職年金保険は、現役時代に積み立てた保険料を退職後に取り崩していく方式(積み立て方式)になっています。この方法は、積み立てた金額に応じて年金が還付されますので、被保険者にとって理解しやすいのが特徴です。また、少子化の影響はうけません

 しかしながら、積み立て方式には、長期金利インフレ率などの経済的な変化によって、還付される年金の実質的な価値が大きく変化する特徴があります。このため、必ずしも生活に必要な金額が還付されるとは限りません。また、平均寿命が想定よりも延び続けると、保険の財源不足する可能性があります。

 現在の我が国では、公的年金保険の仕組みとして、賦課方式というのが用いられています。賦課方式は、現在働いている人の支払っている保険料で、現在受給している人の年金を賄う方法です。

 公的年金は現在のところ黒字運用ですが、今後少子化高齢化によって、働いている人が減り年金受給者が増えていくと、保険料を高くするか年金給付額を減らさなければならなくなります。このため、年金が長期的均衡できなくなった場合には、給付額を一定に凍結する、“マクロ経済スライド方式”というのが導入されています。

 また賦課方式では、現在の高齢者が受け取れる年金総額は支払った保険料より多く現在の若者が将来受け取れる退職年金総額は支払った保険料より少ない、という問題が生じます。つまり、若者から高齢者への所得移転が起こるわけです。

 このように、将来受け取れる公的年金が不確実で、就労中の負担だけが大きくなる、というのが、現在の若者将来不安不公平感を抱いている大きな理由の一つと考えられます。

 この問題に対して、少なくとも何らかの展望、つまり”どうすればよいか”示す必要があります。

 つづく

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  1. 2007/12/07(金) 19:02:53|
  2. 社会福祉と経済成長
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公的年金保険のややこしいところ(2)-増税はまだ早い

日本の年金保険は、賦課方式にもかかわらず多くの積立金を持っているため、積み立て方式に近い面もあります。

公的年金保険は国の特別会計によって管理されています。財務省の公表では、厚生年金保険および国民年金保険はとも保険本体は黒字で、厚生年金の積立金が約138兆円国民年金の積立金が約10兆円あります。これらは、財政投融資(公共事業)に用いられてきましたが、最近は市場で運用益を得ており、今後取り崩し年金に使用することもできます。

賦課方式の老齢年金は、就業しているものが保険料を払い退職者が給付をうけるので、問題は“全国民の中で就業している人の比率”、特に保険料を払っている人の比率低下です。高齢化少子化が起こっても、国民の就業率が高ければ問題は起きません。このため、高齢者や女性の就業を推進し、給与水準を高めることが大切です。

さらに最も本質的で重要な課題は、生産性の向上によって日本経済を持続的に成長させられるか、ということです。これが実現できれば、所得の増加を通して社会福祉にお金を振り向け、勤労者の可処分所得と退職者の年金給付ともに増やしていくことができます。

生産性を人為的に調節することは困難ですが、少なくとも新しい技術の発展を阻害しない(不要な規制の緩和)、教育研究開発への投資など、有効な対策は沢山あります。

なお、最近話題になっている福祉目的消費税は、年金生活者にも課税されるので、賦課方式による若年者から高齢者への所得移転緩和すると考えられています。また、国民年金保険料の不払い問題への対策にもなるという意見もあります。

ただし、の投入で注意すべきは、被保険者権利弱体化することです。年金保険料を支払った人には、適切な還付をうける権利がありますし、保険料の目的外使用止める権利もあります。しかし、の使い道にそのような保証はありません目的税といっても政治により如何様にもなってしまいます。

また、消費税の増税は消費の低下を招くので、デフレから完全には脱却しておらず、原材料の世界的高騰米国経済不安定化の中で、成長の鈍化している日本経済に間違いなく悪影響を与えます。

安易な増税福祉削減許容する前に、できることについて検討議論することが肝要です。

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  1. 2007/12/08(土) 17:29:08|
  2. 社会福祉と経済成長
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消費税と高齢者の格差拡大

による再分配を考えるうえで問題となるのは、高齢者の資産および所得格差は若年者よりも遥かに大きい、という点です。

また、高齢者資産所得は各人の長い人生に基づいており、個人の努力能力だけではなく、環境に大きく依存しています。そして高齢者は、もはや年齢的に再チャレンジが困難なのです。従って、この格差は単純に容認されるべきではありません

例えば、バブルの崩壊で倒産した企業の社員と、生き残った企業の社員の違いはほとんどだけです。老後を支えてくれる優秀な子供がいる、大病をして会社を退職してしまった、なども殆んどの領域です。

若年者と高齢者社会保険料負担率格差を、消費税のもつ所得逆進性によって解決しようとすると、貧乏高齢者可処分所得が減少して、高齢者間格差が拡大してしまいます。これが消費税致命的問題です。

消費税社会保険財源にするなら、同時高齢者間の格差是正しなければなりません。低所得高齢者への給付を増やして、高所得高齢者への給付を減らすとともに、資産格差への対応が必須です。

貧乏人1万円は金持ち1万円よりはるかに価値がある(限界効用逓減の法則)というのが、保険制度が成立する唯一の根拠です。貧乏人の所得を限界以下に減らしたのでは、リスクヘッジとしての保険制度意味がなくなってしまいます。

現在日本の個人金融資産は約1,500兆円ありますが、このうち半分高齢者が保有しており、富裕層の多くも高齢者ですので資産課税強化するのは合理的です。国は資産性所得課税(キャピタルゲイン課税など)を強化しようとしていますが、これは投資減少させるので、経済成長に対して好ましくありません

金融資産直接課税するのは技術的困難なこともあり、国相続税を増やす方向ですが、格差世代間伝播を防ぐためにも、消費税増税より実施するべきです。

また、緩やかなインフレに対して金利低めに誘導すれば資産課税同じこと(金融資産の移転)が可能です。同時に円高を抑え、経済成長を期待することもできます。つまり、デフレから完全に脱却することが、再分配においても重要なのです。

現在、原油などの原材料が高騰しており、米経済が減速しているので、このまま単に消費税増税すると、不況下のコストプッシュ・インフレ(いわゆるスタグフレーション)に陥る危険もあります。

税制とともに、日銀が金融緩和とインフレの容認を決めることが、極めて重要なのです。

本年11月の政府税制調査会の答申はこちら

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  1. 2007/12/09(日) 19:38:57|
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救急医療システムの課題(1)-医療資源の集中と迅速な搬送

 救急医療では、厳しい時間的・空間的制約をともなうため、医療資源効率的利用が不可欠です。
 
 致死的な外傷では、時間とともに救命できる確率が急速に減少してしまいます。急性心筋梗塞などの重篤急病でも、同じ傾向が見られます。従って1分でも早く治療を開始しなければなりません。

 一方、事故や災害は定期的に起こるものではなく、その規模にも大きなばらつきがあります。常時最悪状況に備えた準備をすると、多くの人員・設備が遊んでしまうことになるため非効率です。逆に準備がひどく過少だと、いざという時に対応ができません。事が起きてから手配をしても、時間・空間的制約のため手遅れになってしまうからです。

 この問題は、古来担当者を悩ませてきました。

 解決法の一つは、医療資源傷病者をできるだけ少ない箇所に集中することです。大数の法則によってばらつき平準化され、また繰り返しにより習熟度が高くなるため、効率が上がります。

 また、傷病者を一定時間内に一箇所へ集中するには、迅速な搬送が不可欠です。搬送手段の速度地勢的制約によって、その救急医療システムが有効に稼動できる空間的限界が決まります。

 都市部のように、傷病者の空間的発生密度高く、高い山などの障害がない場合には、自動車救急車)による迅速な搬送が可能です。

 一方、人口密度が低く、広い面積を対象とする場合や、島嶼・山岳地帯のように交通上の障壁がある場所では、搬送手段航空機船舶などを用なけれななりません。

つづく

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  1. 2007/12/16(日) 17:34:58|
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救急医療システムの課題(2)-トリアージ

 救急医療では、緊急に治療が必要でかつ治療効果が見込める傷病者に、限られた医療資源優先的に振り向けなければなりません。このために、集めた傷病者を症状などによって選別トリアージ)し、治療優先度を決定します。(wiki→

 特に、災害のように傷病者の規模に対して利用できる医療資源全く不足している場合、トリアージは重要な役割を果たします。

 ただし、トリアージには精度および倫理の問題が伴います。

 トリアージは短時間で迅速に行うものであり、傷病者を詳細に診察し検査をしたうえで診断することはできません。従って、一定の確率で重症が軽症に選別されますし、またその逆も起こります。

 一般的に、選別基準厳しくして重症に選別する人数を少なくするほど、重症を軽症と誤る確率くなります。逆に、基準を緩くして重症に選別する人数が増えるほど、軽症が多く含まれるようになります。いずれにせよ、トリアージの精度には限界があり、100%の精度は望めないということです。

 トリアージにおけるもう一つの問題が、最重症者の選別における倫理問題です。

 傷病者数が少なく充分な医療資源が得られる時には、救命可能性が非常に少なくても、重篤な傷病者が最も治療優先度が高くなります。一方、明らかに傷病者数が医療資源を上回っている場合(地震などの大災害)には、治療によって救命できる可能性の高い傷病者優先され、重篤すぎる傷病者の治療優先度は低くなります。

 このように選別基準状況によって変化するため、異論が生ずる余地があります。

 最も重篤な傷病者の治療優先度を下げるということは、死の宣告に等しい面があり、一般的な倫理規範するため、トリアージを行う者に強い心理的ストレスを与えます。さらに、その判断の適否を巡って後から責任を追及されることさえあります。

 最大数の生命救うために、全ての命を救う努力放棄する、という決断を同じ人間に迫ること自体の倫理的妥当性に関する命題とも言えます。

 救急医療システム効率化するためには、以上の課題に充分留意をしつつトリアージの概念を導入しなければなりません。

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  1. 2007/12/20(木) 19:11:28|
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現状維持が不可能なことを認識する

日本社会福祉国家レジームは、元来ドイツの制度を骨格にしており、保守主義的社会福祉レジームに属しますが、福祉における家族の役割が大きい点に特徴があります。

  同じような特長を持つ韓国やイタリアなど南欧の国家でも、現在極端な少子化が起こっており、同じ問題に直面しているのは、前に述べたとおりです。→以前のページ参照
 
つまり、家族に重点をおいた保守主義的社会福祉レジームには、急速な少子化が避けられない、という根本的な欠陥があると考えられるのです。

  また高齢化の中で少子化が一層進行すると、そもそも家庭内における介護などの提供はその能力を超えるため不可能です。このような福祉国家レジームは、永続性問題があります
 
もちろん、少子化の問題は女性自立社会進出という問題(ジェンダー問題)とも表裏一体のものです。

 端的に言えば、極めて長期的見れば現状維持は不可能であることを、我々は認識しなければなりません。

 まず行わねばならないのは、出産・育児教育などは家庭の役割であるという考え方を捨てて、周産期医療児童福祉政策を強力に推進することです。

 また現状が継続すると、高齢者の介護・福祉・医療などを行う労働力が、決定的に不足します。現状でもこれらの現場では人手不足が続いており、これが医療崩壊の一因にもなっています。

 この将来の労働力不足を補うには、大量の移民を入れるのでなければ、就業率向上させる、つまり女性の就業促進、定年延長もしくは撤廃するしか方策はありません。

 これらの労働市場は純然たる内需であって、貿易の対象とはならないので、グローバリゼーションの影響をほとんど受けません

 そして、GDPは間違いなく増加します。

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  1. 2007/12/24(月) 21:38:56|
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